Δευτέρα, 5 Νοεμβρίου 2012

Τι πρέπει να γνωρίζουν οι ασφαλισμένοι για τον ΕΟΠΥΥ

Σύμφωνα και με τις οδηγίες του ΕΟΠΥΥ (ΕΘΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ) , καταρχήν πρέπει να πληροφορηθούν τη λίστα των συμβεβλημένων ιδιωτών ιατρών είτε στα γραφεία των πρώην ασφαλιστικών φορέων, είτε στην ιστοσελίδα του ΕΟΠΥΥ (www.eopyy.gov.gr), αλλά και στις ιστοσελίδες των εντασσόμενων στον ΕΟΠΥΥ Ταμείων (ΙΚΑ-ΕΤΑΜ (www.ika.gr), ΟΑΕΕ (www.oaee.gr), ΟΠΑΔ (www.opad.gr ΟΓΑ (www.oga.gr) καθώς και στην ιστοσελίδα της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης (www.e-syntagografisi.gr).
Οι δικαιούχοι εξυπηρετούνται από: Συμβεβλημένους ιδιώτες γιατρούς (λίστα), μη συμβεβλημένους αλλά πιστοποιημένους για συνταγογράφηση γιατρούς (μόνο για συνταγογράφηση φαρμάκων – εξετάσεων), από πολυιατρεία και ιατρεία του Οργανισμού (Μονάδες Υγείας πρώην ΙΚΑ – ΕΤΑΜ), Κέντρα Υγείας, Περιφερειακά και Αγροτικά Ιατρεία και εξωτερικά ιατρεία των Νοσοκομείων του ΕΣΥ.

ΑΜΟΙΒΗ
Ραντεβού σε γιατρό του ΕΟΠΥΥ μπορεί να ορίσει κάποιος μέσω του 184 (για τις δομές του ΕΟΠΥΥ, πρώην ΙΚΑ) ή με απ’ απευθείας τηλεφωνική συνεννόηση με τον συμβεβλημένο γιατρό. Ζητώντας να ενημερωθεί εκ των προτέρων από τον γιατρό για το εάν θα υπάρχει οικονομική επιβάρυνση (εάν έχει συμπληρώσει το πλαφόν ή πότε μπορεί να τον δεχθεί). Εάν επισκεφθείτε συμβεβλημένο με τον ΕΟΠΥΥ γιατρό θα πληρώσετε επίσκεψη; Οι συμβεβλημένοι γιατροί του ΕΟΠΥΥ δεν δικαιούνται καμία επιπλέον αμοιβή από τους δικαιούχους, για τους πρώτους 50 ασθενείς που εξετάζουν κάθε εβδομάδα και για τους 200 του μήνα.
Συνεπώς στην περίπτωση που κάποιος γιατρός ζητήσει πρόσθετη αμοιβή επικαλούμενος το πλαφόν, ο ασφαλισμένος θα πρέπει να αναζητήσει άλλο γιατρό και επειδή το πλαφόν αφορά στα 50 ραντεβού εβδομαδιαίως, αυτό δεν κατανέμεται σε 10 ραντεβού ημερησίως, συνεπώς αποτελεί πρόσχημα ότι ο 11ος ή ο 12ος ασθενής ανά ημέρα θα πληρώσει την επίσκεψη από την τσέπη του.
Ο ασθενής θα πρέπει επίσης να διαθέτει θεωρημένο βιβλιάριο υγείας (θεωρείται όπως και πριν) το οποίο επιδεικνύει στον γιατρό οι οποίοι ακολουθούν το ωράριο του ιατρείου τους. Για τον εμβολιασμό των παιδιών, και των ενηλίκων, που περιλαμβάνονται στο Εγκεκριμένο Πρόγραμμα Εθνικού Εμβολιασμού, παρέχονται δωρεάν τα εμβόλια και εκτελούνται είτε από συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ ιδιώτες ιατρούς ή από τους Σταθμούς Προστασίας Μάνας και Παιδιού (του ΙΚΑ). Το ίδιο ισχύει και για τα νέα ζευγάρια που θέλουν να τεκνοποιήσουν καθώς στους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ παρέχονται δωρεάν οι εξετάσεις προγεννητικού ελέγχου όπως ορίζονται στον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας του ΕΟΠΥΥ. Σε ό,τι αφορά στον τοκετό, καταβάλλεται εφάπαξ χρηματικό βοήθημα 900 ευρώ, 1.200 ευρώ για δίδυμη κύηση και 1.600 ευρώ για τρίδυμη κύηση, εφόσον δεν αποδίδεται ΚΕΝ.

ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Όλες οι παρακλινικές εξετάσεις που προβλέπονται από τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας του ΕΟΠΥΥ πραγματοποιούνται στους δικαιούχους του ΕΟΠΥΥ: Χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου εντός των Μονάδων Υγείας του Οργανισμού (πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ) ή των σχηματισμών του ΕΣΥ. Με 15% συμμετοχή του δικαιούχου σε συμβεβλημένα με τον Οργανισμό διαγνωστικά εργαστήρια. Διευκρινίζεται πως δεν προβλέπεται καμία αποζημίωση στο δικαιούχο σε μη συμβεβλημένο διαγνωστικό εργαστήριο.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ
Διευκρινίζεται επίσης ότι οι συμβεβλημένες με τον ΕΟΠΥΥ κλινικές θα αναρτηθούν σύντομα στην ιστοσελίδα του ΕΟΠΥΥ www.eopyy.gov.gr αφού ακόμη δεν έχουν υπογραφεί οι σχετικές συμβάσεις. Ετσι λοιπόν αν πληρώσετε χρήματα για τη νοσηλεία σας δεν θα σας αποδοθεί δαπάνη νοσηλείας σε μη συμβεβλημένη κλινική. Ως προς τη θέση νοσηλείας, ο ΕΟΠΥΥ καλύπτει τη νοσηλεία σε συμβεβλημένες ιδιωτικές κλινικές σε τετράκλινο. Ο ασφαλισμένος του ΟΓΑ δικαιούται να νοσηλευθεί σε συμβεβλημένη κλινική, έχοντας τα ίδια δικαιώματα με όλους τους δικαιούχους του ΕΟΠΥΥ.
Εάν εξετασθείτε σε μη συμβεβλημένο ιατρό ο οποίος σας συνταγογράφησε φάρμακα και παρακλινικές εξετάσεις, ο ΕΟΠΥΥ θα αναγνωρίσει τη δαπάνη μόνο εάν τα φάρμακα και οι εξετάσεις έχουν συνταγογραφηθεί ηλεκτρονικά.

ΟΡΘΟΠΕΔΙΚΑ – ΑΝΑΡΡΩΤΙΚΕΣ
Αντιθέτως εάν εξετασθείτε σε μη συμβεβλημένο ιατρό και σας γράψει ορθοπεδικά βοηθήματα, γυαλιά, κλπ η δαπάνη δεν αναγνωρίζεται. Οι συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΥΥ ιατροί έχουν δικαίωμα αναγραφής αναρρωτικών αδειών στα προσωπικά τους συνταγολόγια ή στα αδειολόγια των Υγειονομικών δομών του ΕΟΠΥΥ (πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ) ενώ για το ίδιο θέμα αναμένονται σχετικές οδηγίες.

ΦΑΡΜΑΚΑ
Η φαρμακευτική περίθαλψη στον ΕΟΠΥΥ περιλαμβάνει τα αναγκαία φάρμακα, σκευάσματα ειδικής διατροφής και αναλώσιμα υγειονομικά υλικά. Τα φάρμακα παρέχονται μόνο εφόσον κυκλοφορούν νόμιμα, υπάρχει έγκριση να χορηγούνται μόνο με ιατρική συνταγή ανεξάρτητα από την ονομασία και τη μορφή και περιλαμβάνονται στον ενιαίο κατάλογο των συνταγογραφούμενων ιδιοσκευασμάτων. Φάρμακα που ανήκουν στην αρνητική λίστα, όπως αυτή ισχύει κάθε φορά, δεν αποζημιώνονται. Κατ’ εξαίρεση δύναται να αναγνωρίζεται και να καταβάλλεται η αξία ιδιοσκευασμάτων που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα. Για την αναγκαιότητα θεραπείας με φάρμακα που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα γνωματεύουν επιτροπές του Ταμείου. Τα φάρμακα αυτά παρέχονται μόνο από τα φαρμακεία του Οργανισμού ή τα κρατικά νοσοκομεία.

ΣΥΝΤΑΓΕΣ
Οι ιατροί είτε εκδίδουν ηλεκτρονικές συνταγές ή εάν είναι συμβεβλημένοι με το ΕΟΠΥΥ συνταγογραφούν στο συνταγολόγιο ενιαίου τύπου, εφόσον δεν είναι δυνατόν να συνταγογραφήσουν ηλεκτρονικά. Κάθε φάρμακο θα συνταγογραφείται από ιατρό της αντίστοιχης ειδικότητας. Η συνταγή των φαρμάκων μπορεί να εκτελεστεί εντός πέντε εργασίμων ημερών, αφού προηγουμένως έχει θεωρηθεί από τον αρμόδιο ελεγκτή ιατρό, όπου τούτο προβλέπεται.
Το γενικό ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων όλων των ασφαλιστικών οργανισμών για φάρμακα ανέρχεται στο 25% της αξίας αυτών. Υπάρχουν ειδικές κατηγορίες παθήσεων για τις οποίες προβλέπεται ποσοστό 10% και 0% και έχουν γνωστοποιηθεί στους γιατρούς.
Στις συνταγές πρέπει να αναγράφονται μόνο οι ποσότητες φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων για θεραπεία ενός μηνός. Ειδικά για χρόνιες παθήσεις μπορεί να εκδίδεται από τους ιατρούς δίμηνη ή τρίμηνη επαναλαμβανόμενη συνταγή, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία.

___

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ
1. Ερώτηση: Ποιά ασφαλιστικά ταμεία θα υπαχθούν στο νέο φορέα;

Απάντηση:
Τα ασφαλιστικά ταμεία που από 1/11/11 θα υπαχθούν στον ΕΟΠΥΥ θα είναι το ΙΚΑ, ΟΠΑΔ και ΟΑΕΕ. Η πρόθεση του ΕΟΠΥΥ είναι να ενταχθούν στον νέο οργανισμό από 1/12/11 ο ΟΓΑ και ΥΠΑΔ-ΤΥΔΚΥ.


2. Ερώτηση: Για τα φάρμακα και τα αναλώσιμα υλικά θα υπάρχει ενιαίος τρόπος συνταγογράφησης;

Απάντηση:
Ενιαίος τρόπος συνταγογράφησης θα υπάρχει καταρχάς μόνο για τα φάρμακα. Για τα αναλώσιμα (strips,ταινίες μέτρησης σακχάρου, βελόνες), θα εξακολουθούν να χορηγούνται όπως χορηγούνταν μέχρι τώρα ,δηλαδή
α. ΙΚΑ , Δυνατότητα συνταγογράφησης στις συνταγές του ΙΚΑ
β. ΟΑΕΕ και ΟΠΑΔ , δαπάνη του ασφαλισμένου.
Η χορήγηση παραφαρμακευτικών προϊόντων θα εξακολουθεί να γίνεται με τον παλιό τρόπο και η εξόφλησή τους θα γίνεται στα ασφαλιστικά ταμεία που ανήκουν οι ασφαλισμένοι.

3. Ερώτηση: Πώς θα γίνεται η συνταγογράφηση των φαρμάκων από τους Ιατρούς;

Απάντηση:

Τα φάρμακα θα συνταγογραφούνται κατ΄ αρχήν ηλεκτρονικά για του ασφαλισμένους του ΟΠΑΔ –ΟΑΕΕ, διαφορετικά οι συνταγές θα συνταγογραφούνται στο πράσινο συνταγολόγιο του ΙΚΑ το οποίο είναι υποχρεωτικό να διαθέτουν όλοι οι ιατροί που είναι συμβεβλημένοι με τον ΟΠΑΔ και ΟΑΕΕ.

Για τους ασφαλισμένους του ΙΚΑ η συνταγογράφηση μπορεί να γίνεται είτε ηλεκτρονικά είτε με τον κλασσικό τρόπο στα πράσινα συνταγολόγια του ΙΚΑ.

Οι γιατροί των Κ. Υγείας δύνανται να συνταγογραφούν ηλεκτρονικά ή χειρόγραφα. Προσοχή, χειρόγραφα μπορούν να συνταγογραφούν αποκλειστικά στα πράσινα συνταγολόγια του ΙΚΑ. Ακόμη δεν έχει γνωστοποιηθεί από τον ΕΟΠΥΥ η δυνατότητα συνταγογράφησης των ασφαλισμένων του ΙΚΑ και από τα νοσοκομεία.


4. Ερώτηση: Πώς θα χορηγούμε τα εμβόλια:

Απάντηση:

Τα εμβόλια θα χορηγούνται αποκλειστικά μέσω των φαρμακείων και για τους ασφαλισμένους του ΙΚΑ ( το ΙΚΑ διέθετε από τα φαρμακεία του μέχρι τώρα τα περισσότερα εμβόλια).

Επομένως από 1/11/11 οι συνταγές με εμβόλια θα εκτελούνται αποκλειστικά από τα φαρμακεία μας για τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ που θα αποζημιώνει όλα τα εμβόλια του προληπτικού εμβολιασμού.


5. Ερώτηση: Τί γίνεται με τα Φάρμακα Υψηλού Κόστους ;

Απάντηση:

Ο ΕΟΠΥΥ θα χορηγεί από τα φαρμακεία του ΙΚΑ που τώρα θα μετονομαστούν σε “Φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ”, όσα φάρμακα υψηλού κόστους (ΦΥΚ), χορηγούσε το ΙΚΑ.

Επειδή στην επαρχία τα ΦΥΚ χορηγούνται από τα υποκαταστήματα του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ (νυν ΕΟΠΥΥ), κατόπιν ατομικής παραγγελίας στο παράρτημα του Κεντρικού Φαρμακείου, θα πρέπει την πρώτη φορά που θα προσέλθουν οι ασφαλισμένοι του ΟΠΑΔ και ΟΑΕΕ σε μονάδα υγείας στην επαρχία και εφόσον το φάρμακο θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί άμεσα και δεν είναι διαθέσιμο, να αναγράφεται από την μονάδα υγείας ΙΚΑ-ΕΤΑΜ ‘’στερούμεθα’ προκειμένου να χορηγηθεί σε ασθενή το φάρμακο αυτό από ιδιωτικό φαρμακείο.
Σας κοινοποιούμε την κατ/ση με τα φάρμακα που θα χορηγούνται από τα φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ (πρώην ΙΚΑ), η οποία κάποια στιγμή θα αναθεωρηθεί αφού προς το παρόν ο ΕΟΠΥΥ δεν θα χορηγεί από τα φαρμακεία του τα 39 νέα φάρμακα Υψηλού Κόστους, τα οποία μόνο αυτά χορηγούμε από τα φαρμακεία μας χωρίς ‘’ στερούμεθα’’.


6. Ερώτηση: Τί θα γίνει με τις επαναλαμβανόμενες συνταγές της 2ης και 3ης εκτέλεσης του ΟΠΑΔ και του ΟΑΕΕ;

Απάντηση:
Το 2ο και 3ο φύλλο της επαναλαμβανόμενης συνταγής μπορεί να εκτελεστεί από τα φαρμακεία.


7. Ερώτηση: Θα απαιτείται δοσολογία για ένα εμβαλάγιο;

Απάντηση:
ΟΧΙ ,μετά από παρέμβαση του ΠΦΣ δεν απαιτείται δοσολογία για ένα εμβαλάγιο.


8. Ερώτηση: Σε περίπτωση αδυναμίας συνταγογράφησης ηλεκτρονικά, μπορεί ο ιατρός να γράψει την αιτιολόγηση στο πίσω μέρος της χειρόγραφης πράσινης συνταγής;

Απάντηση:
Ναι, την αιτιολόγηση θα την γράφει στο πίσω μέρος της χειρόγραφης συνταγής του ΙΚΑ


9. Ερώτηση: Οι ιατροί του ΟΠΑΔ που δεν είναι ιατροί του ΟΑΕΕ, μπορούν να στυνταγογραφούν στους ασφαλισμένους του ΟΑΕΕ ηλεκτρονικά ή στο πράσινο συνταγολόγιο, (λόγω αδυναμίας του συστήματος);

Απάντηση:
ΟΧΙ, δεν αλλάζει τίποτα στο καθεστώς παροχών υπηρεσιών των γιατρών. Οι συμβεβλημένοι ιατροί του ΟΠΑΔ συνταγογραφούν μόνο ΟΠΑΔ και όχι ΟΑΕΕ, και οι συμβεβλημένοι ιατροί του ΟΑΕΕ δεν συνταγογραφούν σε ασφαλισμένους του ΟΠΑΔ αν δεν έχουν σύμβαση.


10. Ερώτηση: Οι συμβεβλημένοι ιατροί ΟΠΑΔ και ΟΑΕΕ έχουν δικαίωμα να συνταγογραφούν συνταγές σε ασφαλισμένους του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ.

Απάντηση:
ΟΧΙ, Οι ιατροί ΟΠΑΔ και ΟΑΕΕ που δεν έχουν αποδεχθεί τους όρους της Φ.40021/οικ.4586/397(ΦΕΚ 478β/29.03.2011), ΚΥΑ ‘’όροι και προϋποθέσεις παροχής υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας στους ασφαλισμένους ΙΚΑ-ΕΤΑΜ από τους ιατρούς ΟΠΑΔ και ΟΑΕΕ’’ με το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, δεν μπορούν προς το παρόν να συνταγογραφήσουν σε ασφαλισμένους του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ.


11. Ερώτηση: Η σύμβαση είναι ατομική ή συλλογική;

Απάντηση:
Η σύμβαση που θα υπογραφεί μεταξύ του ΠΦΣ και του ΕΟΠΥΥ θα είναι συλλογική.


12. Ερώτηση: Με ποιο τρόπο θα υποβάλλονται οι συνταγές;

Απάντηση:
Η υποβολή του θα γίνεται σε ένα λογαριασμό προς τον ΕΟΠΥΥ.
Ο λογαριασμός των συνταγών θα ακολουθεί τον τύπο που ισχύει μέχρι σήμερα για το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, δηλαδή μία συγκεντρωτική κατάσταση (σε 3 αντίτυπα), με καταχώρηση ανά ημέρα εκτέλεσης, αντίγραφα φορολογικής και ασφαλιστικής ενημερότητας και χρήση των φακέλων που χρησιμοποιούνται για την κατάθεση στο ΙΚΑ ΕΤΑΜ.
Ο φάκελος των συνταγών θα περιλαμβάνει όλες τις συνταγές ηλεκτρονικές και χειρόγραφες που έχουν εκδοθεί για σφαλισμένους ΕΟΠΥΥ δηλ. ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ΟΠΑΔ ,ΟΑΕΕ (ΌΧΙ ΟΓΑ προς το παρόν), με ενιαία αρίθμηση ανά ημέρα εκτέλεσης και θα συνοδεύεται από μία συγκεντρωτική κατάσταση συνταγών.
Κατά την υποβολή των λογαριασμών των φαρμακείων, οι συνταγές θα πρέπει να είναι διαχωρισμένες εντός φακέλου σε δύο πακέτα. Το πρώτο πακέτο θα περιλαμβάνει τις χειρόγραφες συνταγές (όσες δηλαδή προέρχονται από το συνταγολόγιο ενιαίου τύπου που διανεμήθηκε από το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ), ενώ το δεύτερο θα περιλαμβάνει τις συνταγές εκείνες που έχουν εκδοθεί μέσω της εφαρμογής της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης φαρμάκων (και αναγράφουν ως ταμεία το ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ΟΠΑΔ και ΟΑΕΕ). Επισημαίνεται ότι τα φαρμακεία που έχουν εκτελέσει συνταγές ΕΤΥΑΠ (Επικουρικό Ταμείο Υπαλλήλων Αστυνομίας Πόλεων), θα τις αριθμούν, καταχωρούν κανονικά όπως τις λοιπές αλλά θα τις τοποθετούν σε ένα υποφάκελο μέσα σε φάκελο με τις συνταγές τους.


13. Ερώτηση: Μέχρι πότε έχουμε δικαίωμα υποβολής των συνταγών του ΕΟΠΥΥ και πού;

Απάντηση:
Η τελευταία ημερομηνία κατάθεσης των συνταγών ΕΟΠΥΥ είναι η 5η εργάσιμη ημέρα κάθε μήνα. Η κατάθεση των συνταγών γίνεται για τους συλλόγους που δεν έχουν διανεμητικό λογαριασμό και αδυνατούν να καταθέτουν τις συνταγές των μελών τους συλλογικά, στα υποκαταστήματα του ΕΟΠΥΥ (πρώην ΙΚΑ), όπως τις καταθέτουμε μέχρι τώρα.
Για τους συλλόγους που διαθέτουν διανεμητικό λογαριασμό και δύνανται να καταθέσουν συλλογικά τις συνταγές, οι συνταγές θα κατατίθενται μέχρι την 5η εργάσιμη ημέρα στα γραφεία των τοπικών συλλόγων και αφού ελεγχθούν για κάθε φαρμακείο, η φορολογική ενημερότητα, η ασφαλιστική και το τιμολόγιο, θα αποστέλλονται μέσω της courier που αποστέλλει ο ΕΟΠΥΥ στην ΚΜΕΣ για επεξεργασία.

14. Ερώτηση: Πότε θα εξοφλούνται οι λογαριασμοί του ΕΟΠΥΥ.

Απάντηση:
Σύμφωνα με την συλλογική σύμβαση που θα υπογράψουμε, η εξόφληση των λογαριασμών από το ταμείο θα γίνεται εντός προθεσμίας 40- 45 ημερών από την παραλαβή των λογαριασμών με ετήσιο καθορισμό των ημερομηνιών πληρωμής.


15. Ερώτηση: Εάν μου έχει υποβληθεί τελεσίδικη κύρωση αποκλεισμού από ένα από τα τρία ταμεία δεν έχω δικαίωμα να εκτελώ όλες τις συνταγές του ΕΟΠΥΥ.

Απάντηση:
ΟΧΙ, σε όσους φαρμακοποιούς έχει επιβληθεί (τελεσίδικα), κύρωση αποκλεισμού από την εκτέλεση των συνταγών για ασφαλισμένους είτε του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ είτε του ΟΑΕΕ είτε του ΟΠΑΔ, οι κυρώσεις εξακολουθούν να ισχύουν και συνεπώς δεν θα εκτελούν συνταγές για ασφαλισμένους του συγκεκριμένου ταμείου, το οποίο τους έχει επιβάλει κύρωση.
Προσοχή, ότι οι συνταγές που θα υποβάλλονται ελέγχονται από την ΚΜΕΣ στο σύνολό τους και συνεπώς θα παρακολουθείται η τήρηση ή μη των αποφάσεων επιβολής κυρώσεων.

Πηγή: εδώ